介護保険制度とは？仕組みから要介護認定の基準・手続きまで分かりやすく解説！

介護保険制度は、介護の負担を社会全体で支え合うため、2000年に創設されました。
施行から20年以上経ちますが、仕組みが複雑なうえ、3年に1度改正されることから「よく分からない…」と感じる人も多いようです。

この記事では、介護保険制度を分かりやすく解説していきます。
制度の基本はもちろん、要介護認定申請から認定までの流れについても把握していただけると思います。

上記の図のように、介護保険制度は、国や地方自治体、国民が納めた介護保険料で運営されます。

介護保険は公的な社会保険の1つです。
原則として40歳以上のすべての国民は、介護保険料の支払いが義務付けられています。
介護保険料の支払い方法は次のとおりです。

介護保険制度の目的は、次の2つです。

1. 介護をする家族の負担を減らす
2. 高齢者の自立を支援し、要介護になりにくくする

かつては「家族の介護は家族が行うこと」が一般的だった日本。
しかし、核家族化や超高齢化社会が進んだ現代では「家族だけで介護を行う弊害」が社会問題となりました。

家族だけで行う介護の弊害

• 老老介護になりやすい
• 介護離職につながりやすい
• 介護する人・される人に大きな負担がかかる
• 家族が共倒れになる可能性がある
• 要介護度が進みやすい

出典：特定疾病｜厚生労働省

主治医意見書とは？

主治医意見書は、かかりつけ医が申請者の病歴や精神状態などについて記載するものです。
持病の状態説明や、介護が必要な状態であるか、また特定疾病に該当するかなど、主治医の見解が盛り込まれています。

主治医意見書は、訪問面談による認定調査や一次判定の資料として用いられます。
 

介護認定の申請をしたら、調査員（市区町村の職員またはケアマネジャー）が自宅や入院先などを訪問し、本人の現在の状態などを調査します。

認定調査は、居住環境・家族状況の概況や日常的な動作に関するものなど、厚生労働省が定めた調査項目に沿って行われます。また、聞き取りだけでなく、手足を動かしたり立ってみたりといった動作を実際に行うこともあります。

認定調査の所要時間はおよそ1時間です。
具体的な調査内容については、以下を参考にしてください。

• 認定調査票（概況調査）｜厚生労働省

認定調査の注意点1:家族も同席する

認定調査はできるだけ家族も同席しましょう。

本人だけで調査を受けると、本人の状態よりも低い認定が出てしまう恐れがあるからです。

高齢になると認知機能が低下したり、しっかりしているところを見せたくなったりする傾向があります。できないことを「できる」「大丈夫」と答えてしまうのも、よく聞く話です。

正しい認定結果が出ないと、希望のサービスが受けられなくなる可能性があります。

認定調査の日程は希望することができ、時間帯なども考慮してもらえますから、必ず家族が同席するようにしましょう。

認定調査の注意点2:困っていること・不安なことを伝える

適切な結果を得るためには、本人や家族が困っていたり、不安に感じていたりすることを伝えましょう。

認定調査票の項目に該当しないことでも、調査員が重要と感じたことは「特記事項」に記載されます。特記事項は、二次判定時に参考にされるもので、要介護度の認定にも影響を与えます。

具体的なエピソードがあると、調査員もイメージがしやすいため、本人の日頃の様子をメモに取っておくといいでしょう。

要介護認定は、一次・二次と2回の判定作業があります。一次判定は、コンピューターによる自動判定です。

一次判定では、訪問による訪問調査票と主治医意見書をもとにコンピューターが全国共通のシステムを用いて判定します。

二次判定は、介護認定審査会（保健・医療・福祉に関する5人程度の専門家）によって行われます。二次判定で用いられるのは、次の3つです。

• 一次判定の結果
• 主治医意見書
• 訪問調査票の特記事項

これらの資料をもとに、各専門家がそれぞれの専門性において、介護が必要な状態か、一次判定結果が適切か否かなどについて話し合い、二次判定を確定します。

要介護度は、病気やケガなどの症状の程度ではなく、どのくらい介護の手間（時間）がかかるかという基準で判定されます。

重い病気やケガをしていても、自分でできることが多ければ、要支援・要介護認定とは認められにくくなります。以下の表に目安となる身体・精神状態を区分ごとにまとめました。

なお、要介護認定の結果には、有効期限があります。
要介護認定の有効期限は、新規の場合は原則6ヵ月、更新の場合は12ヵ月です。

ただし、状態が急に変化して要介護度が適切でないと思う場合には、これらの期間を待たずに変更の申請をすることができます。

介護保険で利用できるサービスは、要介護認定の区分により異なります。

• 要介護1～5の人が利用できるサービス：「介護給付」
• 要支援1～2の人が利用できるサービス：「予防給付」

先にお伝えしたとおり、介護保険制度は保険料で運営されています。
そのため、利用者は介護サービスにかかる費用の1割（一定以上の所得者は2〜3割）を負担することになります。

以下は、大阪市で訪問入浴介護を利用した場合の利用者負担額（1割）です。

※看護師又は准看護師１名及び介護職員２名で実施した場合

出典：介護保険で利用できる居宅サービス ｜大阪市より筆者作成 ※2023年4月現在

上限を超えて利用したサービスは、超過分が全額自己負担となります。

また、介護保険サービスの利用料には、軽減制度が設けられています。
自己負担額が高額になり、所得に対して費用負担が大きい人は、市区町村の窓口で相談することもできます。

原則として、介護サービスは要介護認定の結果を受けてから利用できるものです。
中には、「要介護認定の結果を待てない。すぐに介護サービスが必要」ということもあるでしょう。

このような場合は、特例として申請した日から介護サービスの利用が可能です。
しかし、要介護認定の結果によって、利用限度額が異なるので注意が必要となります。

想定よりも要介護度の判定が低いと、超過した分の費用が全額自己負担になります。
そのため、認定結果が出るまでの利用は、必要最低限のサービスにとどめておく方が安心です。

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